Шрифт:
Закладка:
Итак, этими клиническими примерами мы попытались не только проиллюстрировать своеобразие выделенных нами четырех типов жалоб (конкретно-чувственного, аффективного, концептуализирующего и оценочно-эстетизирующего), но и рассмотреть эти стереотипы вербального поведения больных с сердечно-сосудистыми расстройствами как выражение психологически защитных механизмов. В этом основном ключе мы старались показать внутреннюю связь жалоб больного, с одной стороны, с преморбидными особенностями – теми или иными «акцентированными» чертами характера, а с другой стороны – с особенностями клинического проявления соматической болезни, в частности, с механизмом маскирования психопатологических расстройств. Обилие данных жалоб затрудняет постановку верного и полного диагноза, где бы в этиопатогенетической последовательности находились соматические и функциональные, и психопатологические явления. Так, конкретно-чувственные жалобы могут имитировать приступ стенокардии, а жалобы любого типа – его частично или полностью маскировать. Эти жалобы «отвлекают» больного от своего сердечно-сосудистого расстройства, принуждают его игнорировать истинное проявление болезни. Это, с одной стороны, «нормальное» (адекватное) проявление психологической защиты, с другой же стороны – «болезненное» выражение соматогенного психопатологического состояния. Врач, подбирающий и сочетающий медикаментозное и психотерапевтическое лечение, должен учитывать единство и неразрывность этих двух аспектов субъективной стороны болезни.
Знание «внутреннего состояния» больного («внутренней картины» заболевания) необходимо не только для содержательной и целенаправленной работы психотерапевта с соматическими больными, но и для практики соматолога. Этого требует современный уровень врачевания и этико-деонтологическое, гуманистическое отношение медика к больному.
Здесь остаются не разобранными следующие вопросы: психогенная и соматогенная актуализация жалоб); 2) их психотропность и соматотропность (дезактуализация в процессе лечения психофармакологическими или соматотропными препаратами); 3) взаимосвязь жалоб, психопатологических неврозоподобных расстройств и остроты соматической патологии; 4) характер жалоб при смешанной соматической патологии (наличие двух различных болезней в состоянии обострения, например, ИБС и язвенной болезни желудка); 5) характер жалоб при сочетанной соматической патологии (наличие двух и нескольких различных соматических болезней при обострении одной из них); 6) жалобы и «чистый» невроз в общесоматической практике.
Эти вопросы будут рассмотрены в следующих главах, так как требуют анализа клинического материала других соматических болезней.
Следующим, после жалоб больных, важнейшим клиническим аспектом рассматриваемых нами неврозоподобных состояний является аффективность, своеобразие ее нарушения и структурирования при различных соматических (сердечно-сосудистых, в частности) болезнях. Это особенно понятно, если учесть «близость» патогенетических механизмов психосоматических состояний и депрессий (L. Huapaya, Ananth, 1980; Вертоградовa; 1985). Здесь, прежде всего, обращает на себя внимание фазность многих соматических заболеваний, к которой можно отнести и эпизоды обострения хронически протекающих сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, а также диагностически неясных групп сердечно-сосудистых расстройств – кардиопатий – с болевым синдромом, нарушением ритма сердца и колебаниями АД). На основании клинического проявления патогенетических механизмов многих соматических болезней, где «первой» является сердечно-сосудистая патология, их «обострение», пожалуй, следует рассматривать как «синдром сдвига», описанный Лопес Ибором (Loperbor, 1973) и характеризующийся, по наблюдениям автора, чередованием психосоматических и депрессивных расстройств с включением психогенных моментов в их происхождение и эффективностью психотерапевтических методов лечения.
Взгляды на меланхолию как одну из причин происхождения самых различных заболеваний относятся еще к временам Аристотеля. Учение о меланхолической триаде как основе депрессивного синдрома получило развитие в работах Эмиля Крепелина (1910, 1923). Наличие четкой депрессивной триады указывает на эндогенность (тоскливый или тревожный аффект, идеаторная и моторная заторможенность). В настоящее время хорошо изучены и дифференцируются так называемые «смешанные» состояния, о которых писал еще Гризингер (1875) (депрессия включает маниакальные компоненты в виде возбуждения, гневливости, раздражения и т. д.). Сложность в дифференцировании депрессивных состояний возникает в случаях соматизированных депрессий, на которые впервые обратил внимание Ланге (Lange, 1929), когда депрессивный аффект маскируется различными соматическими расстройствами (вегетососудистыми, желудочно-кишечными, мочеполовыми, дыхательными и др.) (А. Katon, S. Klenman, B. Rosen, 1982). Эта сложность, в частности, объясняется тем, что соматизируется не только депрессивный аффект, но и в этот процесс включаются истерические, фобические, обсессивно-компульсивные и психогенные механизмы, а также различные пограничные невротические личностные расстройства, типа кратковременных невротических реакций (В. Ф. Матвеев, Е. В. Черносвитов, Г. И. Шевелев, 1985).
В кардиологической практике встречаются депрессивные состояния самого различного генеза: эндогенного, психогенного, конституционально-обусловленного, соматогенного. Тщательный клинический анализ позволяет дифференцировать также предсердечную («тяжесть в сердце», «тяжкий груз на душе» и т. п.) и витальную тоску при ИБС и гипертонической болезни: если первая присуща, в основном, «чистым» сердечно-сосудистым расстройствам, то вторая, как правило, указывает на наличие «смешанной» соматической патологии (одновременное обострение, например, ИБС и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) или «сочетанных соматических расстройств» (например, ИБС в состоянии обострения и хронического неспецифического колита и хронической пневмонии вне обострения). Особое место отводится кардиогенным аффективным расстройствам в структуpe соматогенного неврозоподобного состояния – «смутным» депрессивно-фобическим или тревожно-фобическим, как правило, приступообразным и ажитированным состоянием, по содержанию переживаний не имеющих никакого отношения ни к страху смерти, ни к страху сердечной боли или слабости. Эти кардиогенные приступообразные расстройства чаще всего возникают во время глубокого (без сновидений) сна (больной просыпается в состоянии непонятного ужаса, овладевшего им среди спокойного сна, возникает растерянность – «откуда угроза?», левая кисть в оборонительном жесте прижимается к области сердца, где сразу же за чувством страха возникает ощущение тяжести; ЭКГ при этом фиксирует острую ишемию миокарда).
Дифференцировать аффективные расстройства в кардиологической практике – сложнейшая задача не только в плане постановки нозологического диагноза, но и уяснения места депрессии в этиопатогенезе и патопластике соматической болезни. Немаловажное значение имеет это и для терапевтической тактики, в том числе психотерапевтической, а также для решения задач прогностического и профилактического, реабилитационного характера.
При длительном психопатологическом и клиническом исследовании мы не обнаружили какой-либо избирательности депрессивного компонента в отношении той или иной кардиологической патологии и ее клинического проявления. «Паспортные» данные (пол, возраст, социальное положение и т. д.) здесь также не играют никакой роли, в таком же отношении находится и длительность протекания заболевания.
Основным достоверным критерием для выяснения места депрессивных компонентов в этиопатогенезе и патопластике кардиологического заболевания является применение антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, людиомила, а также эглонила). Эти препараты применялись в сочетании с седативными препаратами бензодиазепинового ряда и психотерапией. Подчеркиваем, что нами были изучены больные иногопрофильного соматического стационара, которые не обращались к психиатрам ранее и не принимали антидепрессантов самостоятельно.
Психофармакологический анализ (при учете клинико-психопатологической картины и данных параклинических исследований) позволил выделить следующие группы больных: 1) с явно циклотимическим предрасположением в анамнезе и типичной картиной субдепрессии с четкой триадой. Тщательный, целенаправленный расспрос выявляет циклотимические черты депрессивного состояния в соматических жалобах: суточное колебание настроения с улучшением к вечеру, такое же суточное колебание АД с повышением утром и нормализацией или снижением к вечеру (в клинической картине могут присутствовать жалобы конкретно-чувственного, аффективного или оценочно-эстетизирующего типа, иногда – концептуализирующего типа; 2) циклотимическая предрасположенность выявляется с трудом, изредка лишь можно диагностировать указание на гипотимию, завуалированную соматической симптоматикой (такие больные не определяли свое состояние как депрессивное, а давали пониженному настроению рациональное объяснение: «болит, поэтому и настроение неважное», жалобы чаще концептуализирующего типа), здесь лишь сравнительно быстрое и заметное улучшение состояния после применения антидепрессантов (преимущественно амитриптилина) позволило предположить наличие субдепрессии. В этих случаях, как правило, обнаруживалось явное несоответствие характера жалоб их интенсивности и продолжительности клиническому проявлению соматического заболевания, а также безрезультативность лечения до применения антидепрессантов; 3) без видимых субдепрессивных стигм с вполне адекватными соматическому заболеванию жалобами и клиникой. Нередко в таких случаях обострение соматической болезни было тесно связано с психотравмирующей ситуацией
